Οι ρήξεις του στροφικού πετάλου είναι οι πιο συχνές παθήσεις της άρθρωσης του ώμου. Συνοδεύονται από οξύ πόνο που αντανακλά μέχρι τον αγκώνα και επιδεινώνονται τη νύχτα, μυική αδυναμία, κρυγμό, δυσκαμψία και περιορισμό των καθημερινών δραστηριοτήτων. Ταξινομούνται σε ρήξεις που προκύπτουν από τραυματισμό και ρήξεις λόγω εκφύλισης του τένοντα του υπερακανθίου. Συναντώνται κυρίως σε αθλητές και άτομα που κάνουν χειρονακτικά αθλήματα, εργασίες ή επαγγέλματα.
Ανατομικά, η ωμική ζώνη αποτελείται από το βραχιονίο οστό, την κλέιδα και την ωμοπλάτη. Η άρθρωση του ώμου ή αλλιώς γληνοβραχιόνια άρθρωση, σχηματίζεται από την την κεφαλή του βραχιονίου με την ωμογλύνη που αποτελεί τμήμα της ωμοπλάτης ενώ το στροφικό πέταλο σχηματίζεται από τους τένοντες του υπερακανθίου μυός, του υπακανθίου, του υποπλατίου και του ελάσσον στρογγύλου. Οι παραπάνω μύες εκφυόνται από διάφορα σημεία της ωμοπλάτης και καταφύονται στην κεφαλή του βραχιονίου. Καθώς καταφύονται στην κεφαλή του βραχιονίου, την περιβάλλουν από μπροστά, άνω και πίσω, σχηματίζοντας το πέταλο. Μεταξύ του στροφικού πετάλου και του ακρωμίου υπάρχει και ένας ορογόνος θύλακος που επιτρέπει στους τένοντες των στροφέων να ολισθαίνουν ελεύθερα κατά τη διάρκεια των κινήσεων του άνω άκρου.
Λειτουργικά, προκείται για μύες που σταθεροποιούν την άρθρωση, εκτελούν την απαγωγή και τις στροφές του ώμου.
 |
| subscapularis(υποπλάτιος), supraspinatus(υπερακάνθιος), teres minor(ελάσσον στρογγύλος), infraspinatus(υπακάνθιος) |
Οι τραυματικές ρήξεις είναι αποτέλεσμα της σύνθλιψης του στροφικού πετάλου μεταξύ ακρωμίου και βραχιονίου. Αυτό συμβαίνει ύστερα από πτώση και πρόσκρουση του άνω άκρου στο έδαφος ή ύστερα από άσκηση μεγάλης δύναμης πχ άρση βάρους. Οι άμεσες ρήξεις μπορεί να συνοδεύουν και άλλες κακώσεις της ωμικής ζώνης όπως είναι τα κατάγματα και τα εξαρθρήματα.
Οι εκφυλιστικές ρήξεις αποτελούν εξέλιξη της φυσιολογικής φθοράς του στροφικού πετάλου προϊόντος του χρόνου. Σταδιακά, οι τένοντές χάνουν την ελαστικότητά τους και γίνονται πιο ευαίσθητοι στη συνεχή τριβή τους από το ακρώμιο, προκαλώντας τη ρήξη.
Η διάγνωση γίνεται μέσω κλινικής εξέτασης και λήψης ιστορικού. Η μαγνητική τομογραφία ή ο υπέρηχος την επιβεβαιώνουν και δίνουν λεπτομέρειες για το σημείο και την έκταση της βλάβης καθώς και για την ύπαρξη συνοδών βλαβών.
Ειδικότερα, υπάρχει μια σειρά από δοκιμασίες που ο εξεταστής χρησιμοποιεί για να καταλήξει στη διάγνωση.
1.Drop arm(για τον υπερακάνθιο): Ο εξεταστής βρίσκεται πίσω από τον ασθενή και ανυψώνει το άνω άκρο του στις 90° απαγωγής. Από αυτή τη θέσει δίνει οδηγίες αργής προσαγωγής (έκκεντρη συγκράτηση) και απελευθερώνει το άνω άκρο. Η δοκιμασία είναι θετική για αδυναμία υπερακανθίου σε περίπτωση που δεν μπορεί να γίνει ελεγχόμενη προσαγωγή.
2. Empty can-Full can(για τον υπερακάνθιο): Ο ασθενής ενεργητικά απάγει τον ώμο του στις 90° με τον αγκώνα σε έκταση και τον
ώμο σε έσω στροφή, με τον αντίχειρα προς το πάτωμα (empty can), ή με τον ώμο σε
έξω στροφή με τον αντίχειρα προς τα πάνω (full can). Για την δοκιμασία empty can η
αρχική θέση περιλαμβάνει 30-45° οριζόντια προσαγωγή. Από τέτοια θέση ο εξεταστής
ασκεί μια ουραία δύναμη προσαγωγής του ώμου και ο ασθενής προσπαθεί να
διατηρήσει την αρχική θέση. Πόνος η αδυναμία σημαίνει ρήξη του πετάλου των
στροφέων και ειδικότερα του υπερακανθίου. Σε full can αξιολογείται και ο δικέφαλος
βραχιόνιος.
Ειδικότερα, υπάρχει μια σειρά από δοκιμασίες που ο εξεταστής χρησιμοποιεί για να καταλήξει στη διάγνωση.
1.Drop arm(για τον υπερακάνθιο): Ο εξεταστής βρίσκεται πίσω από τον ασθενή και ανυψώνει το άνω άκρο του στις 90° απαγωγής. Από αυτή τη θέσει δίνει οδηγίες αργής προσαγωγής (έκκεντρη συγκράτηση) και απελευθερώνει το άνω άκρο. Η δοκιμασία είναι θετική για αδυναμία υπερακανθίου σε περίπτωση που δεν μπορεί να γίνει ελεγχόμενη προσαγωγή.
4. Lag Sign(για τον υποπλάτιο): Ο ασθενής στέκεται και τοποθετεί την ραχιαία επιφάνεια του χεριού πίσω από τον
κορμό του. Από την θέση αυτή προσπαθεί να απομακρύνει το χέρι του από την πλάτη
του. Αδυναμία πραγματοποίησης της κίνησης υποδηλώνει ρήξη του υποπλάτιου ενώ
ανώμαλη κίνηση της ωμοπλάτης υποδηλώνει αστάθεια ωμοπλάτης.
5. Infraspinatus test(για τον υπακάνθιο): Ο εξεταζόμενος στέκεται με τον ώμο σε προσαγωγή και έσω στροφή 45° και τον
αγκώνα σε 90° κάμψη. Από αυτή τη θέση ο εξεταστής εφαρμόζει μια δύναμη έσω
στροφής στην οποία αντιστέκεται ο εξεταζόμενος. Παρουσία πόνου η αδυναμία
συγκράτησης της αρχικής θέσης, υποδηλώνει ρήξη υπακάνθιου.
Οι ρήξεις του πετάλου των στροφέων, ανεξάρτητα από το μέγεθος τους μπορούν να
αντιμετωπιστούν με δύο τρόπους, συντηρητικά ή χειρουργικά, ανάλογα την
περίπτωση. Σε γενικές γραμμές όμως, η συντηρητική προσέγγιση προτιμάται και έχει καλύτερο
αποτέλεσμα σε άτομα που διατηρούν καλή λειτουργικότητα του υπερακάνθιου και του
υπακάνθιου και σε περιπτώσεις προχωρημένης ηλικίας. Αν τα αποτελέσματα της συντηρητικής θεραπείας είναι φτωχά, τότε συνήσταται χειρουργείο. Η συντηρητική αγωγή για να έχει ένα κάποιο όφελος χρείαζονται τουλάχιστον 8 εβδομάδες ενώ χειρουργικά το διάστημα αποκατάστασης κυμαίνεται γύρω στους 3 με 4 μήνες.
Στόχοι της συντηρητικής θεραπείας είναι η μείωση του πόνου, η αύξηση τους εύρους κίνησης της άρθρωσης και της μυικής δύναμης και εν τέλει η συνολική βελτίωση της λειτουργικότητας του άνω άκρου. Για την μείωση του πόνου, σε συνδυασμό με χορήγηση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, άλλων αναλγητικών και ανάπαυσης, ο φυσικοθεραπευτής χρησιμοποιεί tens ή διαδυναμικά ρεύματα, υπέρηχο και άλλα μέσα εν τω βάθυ θερμότητας, laser και κρυοθεραπεία. Συγχρόνως, κινητοποιεί την άρθρωση πρώτα παθητικά και στη συνέχεια υποβοηθούμενα με σκοπό να ανακτήσει αρχικά το παθητικό εύρος κίνησης του πληγέντα ώμου και στη συνέχεια το ενεργητικό. Σε επόμενη φάση, μαζί με την μείωση του πόνου, ο φυσικοθεραπευτής προτείνει στον ασθενή ασκήσεις ενδυνάμωσης και διατάσεις έχοντας σα στόχο τη βελτιώση της ελαστικότητας. Οι ασκήσεις εκτελόυνται στα όρια του πόνου. Παράλληλα ενθαρρύνει τον ασθενή να χρησιμοποιεί τον πασχον ώμο στην καθημερινότητα του όσο το δυνατόν περισσότερο. Στην τελική φάση, στόχος είναι η μυική ενδυνάμωση, γι΄αυτο κατά την εκτέλεση ασκήσεων χρησιμοποιούνται αντιστάσεις.
Για την εγχειριτική προσέγγιση, ο φυσικοθεραπευτής δουλεύει τοσο προεγχειριτικά για την καλύτερη δυνατή προετοιμασία του άνω άκρου οσο και μετεγχειριτικά. Κατά την πρώτη μετεγχειριτική φάση, απαγορεύεται η οποιαδήποτε απαγωγή ώμου για διάστημα 4-6 εβδομάδων. Απο την ύπτια θέση του ασθενούς, ο φυσικοθεραπευτής εκτελεί παθητικά κάμψη(0-140μοίρες) και έσω-έξω στροφή ώμου για να διατηρήσει το ήδη υπάρχον αλλά και να ανακτήσει παθητικά μέρος του χαμμένου εύρους τροχιάς. Επίσης, κινητοποιεί παθητικά την ωμοπλάτη, απαγορεύει οποιαδήποτε φόρτιση και απότομη κίνηση του ώμου, οποιαδήποτε διάταση και άρση βάρους και τέλος, προτείνει τη συχνή εφαρμογή κρυοθεραπείας. Κατά τη δεύτερη μετεγχειριτική φάση, τα στοιχεία της φλεγμώνης εξαλείφονται και ο συνδετικός ιστός ξεκινά και αναδιαμορφώνεται. Ο φυσικοθεραπευτής προτείνει σταδιακά ενεργητικές ασκήσεις οι οποίες βοηθούν στον προσανατολισμό και την αναδιάταξη των ινών κολλαγόνου κατά την ωρίμανση του. Ξεκινώντας από ενεργητικές υποβοηθούμενες και υπομέγιστες ισομετρικές και καταλήγοντας σε ασκήσεις ανοιχτής κινητικής αλυσίδας, ο ασθενής ανακτά και ενεργητικά το εύρος κίνησης του ώμου καθώς και την φυσιολογική ωμοπλατοθωρακική κίνηση. Η διάρκεια αυτού του σταδίου κυμαίνεται απο 6 εώς 12 εβδομάδες. Κατά την τρίτη μετεγχειριτική φάση που διαρκεί από τη 12η εώς την 18η εβδομάδα, ο ασθενής ξεκινά ασκήσεις ενδυνάμωσης προσθέτωντας μειομετρικές-πλειομετρικές ασκήσεις και αργότερα με αντιστάσεις. Ο φυσικοθεραπευτής εκπαιδεύει την ιδιοδεκτικότητα και την νευρομυική συναρμογή της πάσχουσας ωμικής ζώνης. Τέλος, κατά το τελευταίο μετεγχειριτικό στάδιο(16-22 εβδομάδες), ο ασθενής εκτελέι προχωρήμενες ασκήσεις ενδυνάμωσης και επανέρχεται σε όλες τις καθημερινές του δραστηριότητες.
Οι ρήξεις του πετάλου των στροφέων είναι μια συχνή πάθηση του ώμου η οποία οδηγεί
ένα μεγάλο μέρος του πληθυσμού σε μειωμένη ποιότητα ζωής και αναζήτηση βοήθειας
από επαγγελματίες θεραπευτές. Η φυσικοθεραπεία διατηρεί σημαντικό ρόλο, τόσο στην
συντηρητική, όσο και στην χειρουργική θεραπεία τέτοιων ρήξεων και είναι το
βασικότερο εργαλείο αποκατάστασης του ασθενούς.
Πηγές:
Πουρνάρας, Ιωάννης (2009). Ορθοπεδική Xειρουργική. Broken Hill Publishers
Συμεωνίδης, Παναγιώτης (1996). Επίτομη Ορθοπεδική. University Studio Press