  |
| Ο Σέρχιο Γιουλ, mvp της περσινής euroleague και ένας απ΄τους καλύτερους εν ενεργεία ευρωπαίους μπασκετμπολίστες, έπαθε ρήξη χιαστών το καλοκαίρι που μας πέρασε. Ακόμα βρίσκεται σε στάδιο αποκατάστασης και δεν έχει επιστρέψει στο παρκέ. Τραυματισμοί στο γόνατο ταλαιπωρούν αθλητές κάθε λογής παγκοσμίως. |
Το γόνατο λόγω της ιδιαίτερης ανατομικής δομής του, είναι εξαιρετικά ευάλωτο σε φθορές και τραυματισμούς. Γι΄αυτό σε κάθε περίπτωση είναι σημαντικό να εντοπιστεί η αιτία που προκαλεί τον πόνο όπως και κάθε άλλο σύμπτωμα.
Ανατομικά, είναι μια πολύπλοκη δι-άρθρωση που ενώνει το μηριαίο οστό με την κνήμη και που πρόσθια καλύπτεται και προστατεύεται από ένα συσαμοειδές και σχεδόν τριγωνικό όστο που λειτουργεί σαν τροχαλία, την επιγονατίδα. Τα οστά ενώνονται μεταξύ τους και σταθεροποιούνται με συνδέσμους. Έτσι, μηρός και κνήμη συνδέονται εσωτερικά μέσω του πρόσθιου και οπίσθιου χιαστού που λειτουργούν σαν ιμάντες και περιορίζουν τις περιστροφικές κινήσεις. Ο μηρός ενώνεται εξωτερικά με την κνήμη μέσω του έσω πλαγίου και με την περόνη εκτός άρθρωσης μέσω του έξω πλάγιου. Επιγονατίδα και κνήμη ενώνονται μέσω του επιγονατιδικού συνδέσμου. Ανάμεσα σε μηρό και κνήμη παρεμβάλλονται 2 ινοχόνδρινοι δίσκοι, ο έσω και έξω μηνίσκος που λειτουργούν σαν μαξιλάρια για την άρθρωση απορροφώντας τριβές και κραδασμούς. Τα άκρα του μηριαίου και της κνήμης καθώς και το εσωτερικό της επιγονατίδας καλύπτονται από αρθρικό χόνδρο συντελώντας στην ομαλή ολίσθηση των οστών σε κάθε κίνηση της άρθρωσης και η άρθρωση περιβάλλεται από αρθρικό υγρό που δρα σαν λιπαντικό και το οποίο βρίσκεται εντός του αρθρικόυ θυλάκου. Τέλος, οι μύες που αγκαλιάζουν και κινητοποιούν την άρθρωση προσφύονται πάνω στα οστά με τη βοήθεια τενόντων. Έτσι πχ. ο τένοντας του τετρακεφάλου ενώνει τους μύες της πρόσθιας επιφάνειας του μηρού με την επιγονατίδα και ο επιγονατιδικός τένοντας με την κνήμη.
 |
| Ανατομία του γόνατος |
Οι συχνότερες αιτίες πυροδότησης πόνου και τραυματισμών της άρθρωσης αφορούν κατάγματα οστών και συνδεσμικές κακώσεις. Σε πολλές περιπτώσεις, οι τραυματισμοί επεκτείνονται σε περισσότερες από μία δομές της άρθρωσης. Το οστό που σπάει συχνότερα είναι η επιγονατίδα. Συνήθως, ο τραυματισμός προκύπτει από πτώση ή άμεση πλήξη με κάποιο συμπαγές αντικείμενο. Σπανιότερα, μηριαίο οστό και κνήμη μπορούν να υποστούν κάποιο κάταγμα στα άκρα τους, σε σημεία που σχηματίζουν την άρθρωση ενώ τόσο το μηριαίο και η κνήμη όσο και η επιγονατίδα μπορούν να βρεθούν εκτός της ανατομικής θέσης τους. Όταν τα οστά χάνουν την επαφή τους και ανευρίσκονται εκτός θέσης, μερικώς ή ολικώς, με ρήξη του αρθρικού θυλάκου και των συνδέσμων που τα σταθεροποιούν, ονομάζεται εξάρθρημα.
Οι συνδεσμικές βλάβες είναι ουσιαστικά διαστρέμματα, κοινώς στραμπουλίγματα και έχουν διαβαθμίσεις. Μπορεί το διάστρεμμα να είναι προϊόν βίαιης διάτασης - τεντώματος- του συνδέσμου χωρίς παρουσία ρήξης -α΄βαθμού κάκωση- ως μερική ή ολική ρήξη του συνδέσμου -β' και γ' βαθμού αντίστοιχα.
Μηχανισμός κάκωσης - Κλινική εικόνα πρόσθιου χιαστού: το 70% αυτών των κακώσεων συμβαίνουν χωρίς άμεση επαφή και είναι αποτέλεσμα απότομης επιβράδυνσης ή ταχύτατης αλλαγής στην κατεύθυνση του αθλητή σαν συνέπεια ελιγμών ή αδέξιας προσγείωσης. Το υπόλοιπο 30% των περιπτώσεων συμβαίνουν με επαφή καθώς το πόδι είναι γερά σταθεροποιημένο στο έδαφος σε έξω στροφή και εφαρμόζεται μια δύναμη βλαισότητας στην έξω επιφάνεια του κάτω άκρου(δύναμη από την έξω στην έσω πλευρά του άκρου) με το γόνατο ελαφρά λυγισμένο. Τις ρήξεις χιαστών συνοδεύουν και κακώσεις των πλάγιων συνδέσμων και των μηνίσκων. Μετά τον τραυματισμό το γόνατο πρήζεται έντονα τις πρώτες 6 ώρες, προκαλείται αίσθηση αστάθειας στην άρθρωση με οξύ πόνο στην εσωτερική πλευρά και συνοδεύεται από αίμαρθρο. Το αίμαρθρο είναι συγκέντρωση αίματος μέσα στην κοιλότητα της άρθρωσης. Ακολουθεί μυικός σπασμός και δυσκολία στη βάδιση και στην κίνηση του μέλους.
Μηχανισμός κάκωσης - Κλινική εικόνα οπίσθιου χιαστού: ο τραυματισμός προκαλείται από βίαιη στροφή του γόνατος ή υπερέκταση. Συνήθως, συνοδεύεται από κάκωση και άλλων συνδέσμων εκτός αν ο τραυματισμός προκληθεί από άμεση πλήξη στην πρόσθια επιφάνεια του γόνατος ενώ αυτό βρίσκεται σε κάμψη. Καθώς ο οπίσθιος χιαστός είναι ουσιαστικά έξω από την άρθρωση, ο τραυματισμός του δεν προκαλεί αίμαρθρο αλλά δημιουργεί μια αίσθηση ανασφάλειας στον ασθενή ιδιαίτερα στην προσπάθεια αλλαγής κατεύθυνσης. Τα στοιχεία της φλεγμονής, πόνος και οίδημα, υποχωρούν μετά από 2 εώς 4 βδομάδες.
Η αξιολόγηση της ρήξης των χιαστών γίνεται με συρταροειδής δοκιμασία και με Lachmann-Noulis Test. Οι συρταροειδής κινήσεις της κνήμης γίνονται με τον ασθενή σε ύπτια θέση και το γόνατο σε ορθή γωνία. Ο εξεταστής κάθεται πάνω στο άκρο πόδι για να το ακινητοποιήσει, έπειτα πιάνει με τα 2 του χέρια το άνω άκρο της κνήμης και τραβώντας την προς τα εμπρός μπορεί να προκληθεί το πρόσθιο συρταροειδές σημεία που οφείλεται στη ρήξη.Κατά τη δοκιμασία Lachmann-Noulis, ο ασθενής βρίσκεται σε ύπτια θέση με το γόνατο σε κάμψη 20-30 μοιρών, ο εξεταστής υποστηρίζει με το 1 χέρι την οπίσθια επιφάνεια του μηρού και με το άλλο χέρι κρατώντας το άνω άκρο της κνήμης επιχειρεί να μετακινήσει προς τα εμπρός, μετατόπιση άνω των 5mm σημαίνει ρήξη χιαστών.
Μηχανισμός κάκωσης - Κλινική εικόνα πλάγιων συνδέσμων: ο συνηθέστερος μηχανισμός ρήξης του έσω πλαγίου προκαλείται από άμεση πλήξη στην έξω επιφάνεια του γόνατος. Η ρήξη του έσω πλαγίου μπορεί να συνοδευτεί και από ρήξη του πρόσθιου χιαστού. Πόνος στην άρθρωση και δυσκολία στη βάδιση, ευαισθησία κατά μήκος της εσωτερικής πλευράς της άρθρωσης με οίδημα και πιθανό αίμαρθρο καθώς και εμπλοκή του γόνατος - αδυναμία πλήρους έκτασης ή κάμψης, είναι μερικά απ΄τα συμπτώματα που μπορεί να κάνουν την εμφάνιση τους μετά τη ρήξη. Η ρήξη του έξω πλαγίου οφείλεται σε βίαιη ραιβοποίηση και έσω στροφή της κνήμης. Επίσης, προκαλείται και από άμεση πλήξη στην έσω επιφάνεια του γόνατος ενώ βρίσκεται σε έκταση ή ελαφριά κάμψη. Τα συμπτώματα μοιάζουν με την ρήξη του έσω πλαγίου με τον πόνο ωστόσο να μεταφέρεται στην έξω πλευρά του γόνατος. Ο έσω πλάγιος τραυματίζεται πιο εύκολα απ΄ότι ο έξω πλάγιος.
Μηχανισμός κάκωσης μηνίσκων: η κάκωση στους μηνίσκους συνήθως προκαλείται από στροφικές κινήσεις του μηρού πάνω στην κνήμη ενώ εκείνη είναι ακινητοποιημένη με το γόνατο σε μικρή κάμψη. Η κίνηση αυτή παγιδεύει ουσιαστικά τον μηνίσκο και τον τραυματίζει. Επίσης, μπορεί να προκληθεί και από υπερβολικές κάμψεις ή εκτάσεις της άρθρωσης. Εξαιτίας της κακής αιμάτωσης των μηνίσκων παρατηρείται εκφύλιση αυτών σε μεγαλύτερες ηλικίες. Μεγάλου βαθμού ρήξη ακολουθείται απο μπλοκάρισμα του γόνατος σε θέση έκτασης, πόνο και οίδημα. Σε κάποιες περιπτώσεις, παρατηρείται και ύγραρθρο εντός της άρθρωσης . Το ύγραρθρο είναι συλλογή υγρού ενδοαρθρικά.
Τενοντίτιδες -
Τενοντοπάθειες: οι τενοντίτιδες είναι κακώσεις υπέρχρησης με
φλεγμονώδεις αντιδράσεις που προκύπτουν μετά από έντονη άσκηση για παρατεταμένη
χρονική περίοδο. Αν αυτές οι κακώσεις δεν αντιμετωπιστούν εγκαίρως, τότε
μπαίνουν σε χρόνιο στάδιο και ονομάζονται τενοντοπάθειες. Στην κλινική τους
εικόνα παρουσιάζουν πόνο και ευαισθησία σε φάσεις ηρεμίας, συμπτώματα που στους
αθλητές υποχωρούν κατά την άσκηση και επανέρχονται μετά το πέρας αυτής. Πόνος
λόγω τενοντίτιδας μπορεί να εμφανιστεί πάνω από την επιγονατίδα στον τένοντα
του τετρακεφάλου και κάτω από την επιγονατίδα χαμήλα στο γόνατο, στον
επιγονατιδικό τένοντα. Συχνά, εμφανίζεται πόνος από την οπίσθια πλευρά του
γόνατος στην έξω πλευρά, στον τένοντα του δικέφαλου μηριαίου πάνω στην περόνη
που όμως ουσιαστικά είναι εκτός άρθρωσης καθώς και στον ιγνιακό τένοντα.
Ρήξη
- αποκόλληση τένοντα: είναι ένας πολύ σοβαρός τραυματισμός που
αντιμετωπίζεται μόνο χειρουργικά. Οι κακώσεις αυτές συμβαίνουν συνήθως σε
αθλητές κατά την εκτέλεση κινήσεων ιδιαίτερα μεγάλων απαιτήσεων, συμβαίνουν και
σε άτομα μέσης ηλικίας που αθλούνται περιστασιακά. Ο τένοντας του
τετρακεφάλου και ο επιγονατιδικός τένοντας μπορεί να διαταθούν υπερβολικά με
αποτέλεσμα να υποστούν τη ρήξη. Πτώσεις, απευθείας χτυπήματα στο γόνατο και
ανώμαλες προσγειώσεις είναι συνηθισμένες αιτίες πρόκλησης ρήξεων στους
τένοντες.
Σύνδρομο
Λαγονοκνημιαίας Ταινίας ή αλλιώς "γόνατο του δρομέα": είναι
μια αρκετά συχνή πάθηση στους αθλητές με παρουσία πόνου στην έξω επιφάνεια του
γόνατος. Η λαγονοκνημιαία ταινία είναι μια παχιά ταινία – περιτονία
– η οποία ξεκινάει κεντρικά της άρθρωσης του ισχίου από τη λαγόνιο
ακρολοφία και καταλήγει περιφερικά της άρθρωσης του γόνατος στην
εγγύς κνήμη, την επιγονατίδα και τον τένοντα του δικέφαλου μηριαίου. Το
σύνδρομο προκαλείται από την υπερβολική τριβή και τη σκλήρυνση του περιφερικού
τμήματος της ταινίας καθώς κινείται πάνω από τον έξω μηριαίο κόνδυλο κατά
την επαναλαμβανόμενη κάμψη και έκταση του γόνατος με αποτέλεσμα τον ερεθισμό
και τη δημιουργία φλεγμονής. Παράγοντες που έχουν ενοχοποιηθεί για την
εμφάνιση του συνδρόμου είναι η αδυναμία των μυών του ισχίου και ιδίως του μέσου
γλουτιαίου, ο υπερπρηνισμός του άκρου ποδός που οδηγεί σε έσω στροφή της
κνήμης με αποτέλεσμα την αύξηση της τάσης στην λαγονοκνημιαία ταινία,
η προυπάρχουσα πάχυνση της λαγονοκνημιαίας ταινίας, η ανισοσκελία και
η υπερπροπόνηση με πολλά χιλιόμετρα.
Χονδροπάθεια επιγονατίδας ή χονδροπάθεια του γόνατος: αφορά κυρίως τον χόνδρο από τη πίσω πλευρά της επιγονατίδας και κατά δεύτερο λόγο το χόνδρο της μηριαίας τροχιλίας, προσβάλλει περισσότερο τις γυναίκες παρά τους άντρες. Συνήθως, εμφανίζεται μετά από κάποιο τραυματισμό της επιγονατίδας ή από χρόνια υπερκαταπόνηση σε εργασία σε γονατιστή θέση ή σε γυμναστήριο ή σε χορευτές. Ο ασθενής αναφέρει ότι έχει ένα πόνο μπροστά στα γόνατα, αισθάνεται ένα κάψιμο, ότι του φεύγει το γόνατο στο κατέβασμα σκαλοπατιών, ότι θέλει να τεντώνει τα γόνατά του ή ότι δυσκολεύεται όταν σηκώνεται μετά από πολλή ώρα καθίσματος.
Χονδροπάθεια επιγονατίδας ή χονδροπάθεια του γόνατος: αφορά κυρίως τον χόνδρο από τη πίσω πλευρά της επιγονατίδας και κατά δεύτερο λόγο το χόνδρο της μηριαίας τροχιλίας, προσβάλλει περισσότερο τις γυναίκες παρά τους άντρες. Συνήθως, εμφανίζεται μετά από κάποιο τραυματισμό της επιγονατίδας ή από χρόνια υπερκαταπόνηση σε εργασία σε γονατιστή θέση ή σε γυμναστήριο ή σε χορευτές. Ο ασθενής αναφέρει ότι έχει ένα πόνο μπροστά στα γόνατα, αισθάνεται ένα κάψιμο, ότι του φεύγει το γόνατο στο κατέβασμα σκαλοπατιών, ότι θέλει να τεντώνει τα γόνατά του ή ότι δυσκολεύεται όταν σηκώνεται μετά από πολλή ώρα καθίσματος.
Κύστη Baker ή ιγνυακή κύστη: εμφανίζεται στο οπίσθιο μέρος του γόνατος και πρόκειται για χαλάρωση του αρθρικού θυλάκου. Η κύστη συνήθως έχει μέσα αρθρικό υγρό. Το μόνο αρχικό σύμπτωμα μπορεί να είναι κυστικό οίδημα στην ιγνυακή χώρα με ήπιες ή και καθόλου ενοχλήσεις. Όταν όμως αυξηθεί το μέγεθος της διάτασης, υπάρχει μεγαλύτερη ενόχληση ιδιαίτερα στην πλήρη κάμψη ή έκταση του γόνατος. Η κύστη, γίνεται καλύτερα ορατή, όταν είσαι όρθιος. Αυτό μπορεί να συμβεί σε δρομείς που τρέχουν χωρίς διακυμάνσεις στην ταχύτητα ή την απόσταση και να προκαλέσει υπερβολική τριβή των χόνδρων και γύρω από το γόνατο και μπορεί να ερεθίσουν τους μαλακούς ιστούς και οπίσθιο μέρος του γόνατος.
Ωστόσο, εκτός από τραυματισμούς και κακώσεις υπάρχουν και άλλες παθολογικές καταστάσεις που χτυπάνε τα γόνατα, πυροδοτούν πόνο και άλλα συνοδά συμπτώματα και αφορούν μεγαλύτερες ηλικιακές ομάδες. Παρακάτω θα δούμε επιγραμματικά τους συνηθέστερους τύπους αρθρίτιδας που συναντιούνται στα γόνατα.
Οστεοαρθρίτιδα – εκφυλιστική αρθρίτιδα: ο περισσότερο συνηθισμένος τύπος αρθρίτιδας. Στην οστεοαρθρίτιδα εκφυλίζεται ο χόνδρος, η επιφάνεια του γίνεται ανώμαλη, συμπιέζεται, ενώ δημιουργείται σε ακανόνιστη μορφή νέο οστό στα όρια των αρθρώσεων, τα γνωστά οστεόφυτα.
Ρευματοειδής αρθρίτιδα: είναι μια αυτοάνοση πάθηση που μπορεί να επηρεάσει σχεδόν κάθε άρθρωση στο σώμα, συμπεριλαμβανομένης της άρθρωσης του γόνατος. Παρά το γεγονός ότι η ρευματοειδής αρθρίτιδα είναι μια χρόνια νόσος, που τείνει να ποικίλει σε σοβαρότητα τα συμπτώματα εμφανίζουν περιόδους έξαρσης και ύφεσης.
Ουρική αρθρίτιδα: αυτός ο τύπος της αρθρίτιδας συμβαίνει όταν κρύσταλλοι ουρικού οξέος συσσωρεύονται στην άρθρωση. Συνήθως, η ουρική αρθρίτιδα επηρεάζει το μεγάλο δάκτυλο του ποδιού, εντούτοις μπορεί να επηρεάσει και την άρθρωση του γόνατος.
Ψευδοουρική αρθρίτιδα: συχνά συγχέεται με την ουρική αρθρίτιδα, προκαλείται από κρυστάλλους που περιέχουν ασβέστιο και αναπτύσσονται στο αρθρικό υγρό. Το γόνατο είναι η άρθρωση που επηρεάζεται περισσότερο από αυτόν τον τύπο αρθρίτιδας.
Σηπτική αρθρίτιδα: μερικές φορές η άρθρωση του γόνατος μπορεί να μολυνθεί παρουσιάζοντας οίδημα, πόνο και ερυθρότητα. Καθώς αυτά τα συμπτώματα είναι συνηθισμένα μετά από τραυματισμό, θα πρέπει να τονισθεί ότι στη σηπτική αρθρίτιδα δεν αναφέρεται τραύμα πριν από την έναρξη του πόνου. Η σηπτική αρθρίτιδα συχνά συνοδεύεται από πυρετό.
Υπάρχουν και άλλες παθήσεις που προκαλούν πόνο και αφορούν κυρίως παιδιά όπως η νόσος osgood-slatter ή η οστεοχονδρίτιδα οι οποίες στο σύνολο των περιπτώσεων ξεπερνιούνται ανώδυνα μετά το τέλος της ανάπτυξης.
Άλλες αιτίες πόνου μπορεί να οφείλονται στην παχυσαρκία, σε εμβιομηχανικά προβλήματα όπως η πλατυποδία, η ανισοσκελία ή η κοιλοποδία, σε έλλειψη ελαστικότητας ή μυϊκή αδυναμία, σε προηγούμενους τραυματισμούς ή κακή στάση σώματος.
Οστεοαρθρίτιδα – εκφυλιστική αρθρίτιδα: ο περισσότερο συνηθισμένος τύπος αρθρίτιδας. Στην οστεοαρθρίτιδα εκφυλίζεται ο χόνδρος, η επιφάνεια του γίνεται ανώμαλη, συμπιέζεται, ενώ δημιουργείται σε ακανόνιστη μορφή νέο οστό στα όρια των αρθρώσεων, τα γνωστά οστεόφυτα.
Ρευματοειδής αρθρίτιδα: είναι μια αυτοάνοση πάθηση που μπορεί να επηρεάσει σχεδόν κάθε άρθρωση στο σώμα, συμπεριλαμβανομένης της άρθρωσης του γόνατος. Παρά το γεγονός ότι η ρευματοειδής αρθρίτιδα είναι μια χρόνια νόσος, που τείνει να ποικίλει σε σοβαρότητα τα συμπτώματα εμφανίζουν περιόδους έξαρσης και ύφεσης.
Ουρική αρθρίτιδα: αυτός ο τύπος της αρθρίτιδας συμβαίνει όταν κρύσταλλοι ουρικού οξέος συσσωρεύονται στην άρθρωση. Συνήθως, η ουρική αρθρίτιδα επηρεάζει το μεγάλο δάκτυλο του ποδιού, εντούτοις μπορεί να επηρεάσει και την άρθρωση του γόνατος.
Ψευδοουρική αρθρίτιδα: συχνά συγχέεται με την ουρική αρθρίτιδα, προκαλείται από κρυστάλλους που περιέχουν ασβέστιο και αναπτύσσονται στο αρθρικό υγρό. Το γόνατο είναι η άρθρωση που επηρεάζεται περισσότερο από αυτόν τον τύπο αρθρίτιδας.
Σηπτική αρθρίτιδα: μερικές φορές η άρθρωση του γόνατος μπορεί να μολυνθεί παρουσιάζοντας οίδημα, πόνο και ερυθρότητα. Καθώς αυτά τα συμπτώματα είναι συνηθισμένα μετά από τραυματισμό, θα πρέπει να τονισθεί ότι στη σηπτική αρθρίτιδα δεν αναφέρεται τραύμα πριν από την έναρξη του πόνου. Η σηπτική αρθρίτιδα συχνά συνοδεύεται από πυρετό.
Υπάρχουν και άλλες παθήσεις που προκαλούν πόνο και αφορούν κυρίως παιδιά όπως η νόσος osgood-slatter ή η οστεοχονδρίτιδα οι οποίες στο σύνολο των περιπτώσεων ξεπερνιούνται ανώδυνα μετά το τέλος της ανάπτυξης.
Άλλες αιτίες πόνου μπορεί να οφείλονται στην παχυσαρκία, σε εμβιομηχανικά προβλήματα όπως η πλατυποδία, η ανισοσκελία ή η κοιλοποδία, σε έλλειψη ελαστικότητας ή μυϊκή αδυναμία, σε προηγούμενους τραυματισμούς ή κακή στάση σώματος.
Πηγές:
Αμπατζίδης Ι. Γεώργιος, Αθλητικές Κακώσεις, UNIVERSITY STUDIO PRESS 1998.
Ανατομία, Ιατρικές Εκδόσεις Π. Χ. Πασχαλίδης 2006 (Richard L. Drake, Wayne Vogl, Adam W.M. Mitchell, Gray's Anatomy).
Α. Δεληγιάννης, Κλινική Ανατομική, Εκδόσεις Παρισιάνου 2011 (Master Medicine, Stanley Monkhouse, Second Edition 2007).